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1. Persönliche Daten
Anrede*
Herr
Frau
Divers
Vorname*
Nachname*
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Staatsangehörigkeit*
(Birma), jetzt Myanmar
(Ceylon), jetzt Sri Lanka
(Dahome), jetzt Benin
(Elfenbeinküste), jetzt Côte d`Ivoire
(Hongkong), jetzt China
Abu Dhabi, zu Vereinigte Arab. Emirate
Adschman, zu Vereinigte Arab. Emirate
Afghanistan
Albanien
Algerien
Alhucemas (spanisch)
Amerikanisch-Ozeanien (amerikanisch)
Amerikanisch-Samoa (amerikanisch)
Amerikanische Jungferninseln (amerikanisch)
Andorra
Angola
Anguilla (britisch)
Antarktis, Chilenische (chilenisch)
Antarktis-Territorium, Britisches (britisch)
Antigua und Barbuda
Antillen, Niederländische (niederländisch)
Arabische Emirate, siehe Vereinigte Arabische Emirate
Argentinien
Argentinische Antarktis (argentinisch)
Armenien
Aruba (niederländisch)
Ascension (britisch)
Aserbaidschan
Ashmore- und Cartierinseln (australisch)
Australien
Australisches Antarktis-Territorium (australisch)
Bahamas
Bahrain, auch Bahrein
Bakerinsel (amerikanisch)
Bangladesch
Barbados
Barbuda, Antigua und -
Belgien
Belize
Benin
Bermuda (britisch)
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegowina
Botsuana
Bouvetinsel (norwegisch)
Brasilien
Britische Jungferninseln (britisch)
Britisches Antarktis-Territorium (britisch)
Britisches Territorium im Indischen Ozean (britisch)
Brunei Darussalam
Bulgarien
Bundesrepublik Deutschland = Deutschland
Burkina Faso
Burundi
Bäreninsel (norwegisch)
Caicosinseln, Turks- und (britisch)
Canada = Kanada
Cartierinseln, Ashmore- und (australisch)
Ceuta (spanisch)
Chafarinas (spanisch)
Chile
China
China (Taiwan) = Taiwan
Christmasinsel (australisch)
Cookinseln
Costa Rica
Côte d`Ivoire
Cuba = Kuba
Désirade (französisch)
Deutschland
Dominica
Dominikanische Republik
Dschibuti, auch Djibouti
Dubai, zu Vereinigte Arab. Emirate
Dänemark
Ecuador, einschl. Galapagos-Inseln
El Salvador
England, zu Großbritannien und Nordirland
Eritrea
Estland
Falklandinseln (britisch)
Fidschi, auch Fiji
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana (französisch)
Französisch-Polynesien (französisch)
Französische Süd- und Antarktisgebiete (französisch)
Fudschaira, zu Vereinigte Arab. Emirate
Futuna, Wallis und (französisch)
Färöer (dänisch)
Gabun
Galapagos-Inseln, zu Ecuador
Gambia
Georgien
Ghana
Gibraltar (britisch)
Gôa, zu Indien
Grenada
Grenadinen, St. Vincent und die -
Griechenland
Grönland (dänisch)
Guadeloupe (französisch)
Guam (amerikanisch)
Guatemala
Guernsey (britisch)
Guinea
Guinea- Bissau
Guyana
Haiti
Heard und McDonaldinseln (australisch)
Holland = Niederlande
Honduras
Howlandinsel (amerikanisch)
Indien, einschl. Sikkim und Gôa
Indonesien, einschl. Irian Jaya
Insel Man (britisch)
Irak
Iran, Islamische Republik (früher Persien)
Irian Jaya, zu Indonesien
Irland (ohne Nordirland)
Island
Israel
Italien
Jamaika
Jan Mayen, Svalbard und (norwegisch)
Japan
Jarvisinsel (amerikanisch)
Jemen
Jersey (britisch)
Johnstoninsel (amerikanisch)
Jordanien
Jungferninseln, Amerikanische (amerikanisch)
Jungferninseln, Britische (britisch)
Kaimaninseln, auch Caimaninseln (britisch)
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde, auch Kapverdische Inseln
Kasachstan
Katar
Kenia
Kingmanriff (amerikanisch)
Kirgisistan
Kiribati
Kitts, St. - und Nevis
Kokosinseln (australisch)
Kolumbien
Komoren
Kongo, Dem. Republik
Kongo, Republik
Korallenmeerinseln (australisch)
Korea, Dem. Volksrepublik, auch Nord-Korea
Korea, Republik, auch Süd-Korea
Korsika, zu Frankreich
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait, auch Kuweit
Königin-Maud-Land (norwegisch)
Laos, Dem. Volksrepublik
Les Saintes (französisch)
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Lucia, St.
Luxemburg
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marianen, Nördliche (amerikanisch)
Marie-Galante (französisch)
Marokko
Marshallinseln
Martinique (französisch)
Mauretanien
Mauritius
Mayotte (französisch)
Mazedonien
McDonaldinseln, Heard und (australisch)
Melilla (spanisch)
Mexiko
Midway (amerikanisch)
Mikronesien, Föderierte Staaten von -
Miquelon, St. Pierre und (französisch)
Moldau, Republik (Moldawien)
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat (britisch)
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Navassa (amerikanisch)
Nepal
Neuguinea, Papua-
Neukaledonien (französisch)
Neuseeland
Nevis, St. Kitts und -
Nicaragua
Niederlande
Niederländische Antillen (niederländisch)
Niger
Nigeria
Niue
Nord-Korea = Korea, Dem. Volksrepublik
Nordirland, zu Vereinigtes Königreich
Norfolkinsel (australisch)
Norwegen
Nördliche Marianen (amerikanisch)
Ohne Angabe
Oman
Pakistan
Palau
Palmyrainsel (amerikanisch)
Palästinensische Gebiete
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Peter-I.-Insel (norwegisch)
Philippinen
Pitcairninseln (britisch)
Polen
Portugal
Príncipe, São Tomé und -
Puerto Rico (amerikanisch)
Ras-al-Chaima, zu Vereinigte Arab. Emirate
Réunion (französisch)
Ross-Nebengebiet (neuseeländisch)
Ruanda
Rumänien
Russische Föderation, auch Russland
Salomonen
Sambia
Samoa, auch Westsamoa
San Marino
São Tomé und Príncipe
Saudi-Arabien
Schardscha und Kalba, zu Vereinigte Arab. Emirate
Schottland, zu Vereinigtes Königreich
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Sikkim, zu Indien
Simbabwe
Singapur
Slowakei
Slowenien
Somalia
Spanien
Spitzbergen, zu Norwegen
Sri Lanka
St. Barthélemy (französisch)
St. Helena (britisch)
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin (nördlicher Teil) (französisch)
St. Pierre und Miquelon (französisch)
St. Vincent und die Grenadinen
Staatenlos
Sudan
Suriname, auch Surinam
Svalbard und Jan Mayen (norwegisch)
Swasiland
Süd- und Antarktisgebiete, Französische (französisch)
Süd-Korea = Korea, Republik
Südafrika
Südgeorgien und die südlichen Sandwichinseln (britisch)
Syrien, Arabische Republik
Tadschikistan
Taiwan
Tansania, Vereinigte Republik
Thailand
Tibet, zu Volksrepublik China
Timor-Leste
Togo
Tokelau (neuseeländisch)
Tonga
Trinidad und Tobago
Tristan da Cunha (britisch)
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln (britisch)
Tuvalu
Türkei
Uganda
Ukraine
Umm al-Kaiwain, zu Vereinigte Arab. Emirate
Ungarn
Ungeklärt
Uruguay
USA = Vereinigte Staaten (von Amerika)
Usbekistan
Vánúatú
Vatikanstadt
Vélez de la Gomera (spanisch)
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigte Staaten (von Amerika), auch USA
Vereinigtes Königreich (Großbritannien und Nordirland)
Vietnam
Vincent, St. - und die Grenadinen
Wake (amerikanisch)
Wales, zu Vereinigtes Königreich
Wallis und Futuna (französisch)
Weihnachtsinsel (australisch)
Weißrussland (Belarus)
Westsamoa = Samoa
Übriges Asien
Zambia = Sambia
Zentralafrikanische Republik
Zimbabwe = Simbabwe
Zypern
Ägypten
Äquatorialguinea
Äthiopien
Österreich
Familienstand*
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
verpartnert
entpartnert
partnerhinterblieben
Straße und Nr.*
Adresszusatz
PLZ/Ort*
Telefon
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0157
0159
0160
0160
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IKK Südwest
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Knappschaft Hauptverwaltung (Betriebsnummer 98000006)
Knappschaft Hauptverwaltung (Betriebsnummer 98094032)
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Krones BKK
Landw. Krankenkasse (ehemals Gartenbau) - Geschäftsstelle Kassel
Merck BKK
Novitas BKK
pronova BKK
R+V Betriebskrankenkasse
Salus BKK
SECURVITA BKK
SIEMAG BKK
Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK)
SKD BKK
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SVLFG Landwirtschaftliche Krankenkasse - Geschäftsstelle Bayreuth
SVLFG Landwirtschaftliche Krankenkasse - Geschäftsstelle Darmstadt
SVLFG Landwirtschaftliche Krankenkasse - Geschäftsstelle Hannover
SVLFG Landwirtschaftliche Krankenkasse - Geschäftsstelle Kassel
SVLFG Landwirtschaftliche Krankenkasse - Geschäftsstelle Kiel
SVLFG Landwirtschaftliche Krankenkasse - Geschäftsstelle Landshut
SVLFG Landwirtschaftliche Krankenkasse - Geschäftsstelle Münster
SVLFG Landwirtschaftliche Krankenkasse - Geschäftsstelle Stuttgart
Südzucker BKK
Techniker Krankenkasse
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Wieland BKK
WMF Betriebskrankenkasse
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